入会申込/アジールエッセ【東京都のインターネットカフェ・マンガ喫茶ならアジールエッセ（Asyl Esse）、まんが帝国】

当店をご利用いただく為には、会員登録が必要となります。
下記の項目を入力していただき、「印刷用画面」ボタンを押していただくと、そのまま入会申込書となります。
印刷してご来店いただければ、スムーズな手続きで登録していただくことが可能です。

※直接店舗でお申込いただくことも可能です。その場合は下記の「申込時に必要なもの」を必ず持参してください。

※氏名
※フリガナ	全角カタカナで入力してください。
※性別	男性女性
※生年月日	年月日半角数字で入力してください。
郵便番号	－半角数字で入力してください。上3桁と下4桁を入力しますと住所が自動検索されます。ご住所欄に番地以降を入力してください。
※都道府県
※ご住所
アパート、マンション名部屋番号
※ご自宅電話番号（携帯・PHS可）	半角数字で入力してください。
メールアドレスパソコン	半角英数で入力してください。
メールアドレス携帯	半角英数で入力してください。
勤務先 or 学校名
勤務先 or 学校電話番号	半角英数で入力してください。

※本人確認書類氏名・住所・生年月日の記載があるもの、有効期間・有効期限のある本人確認書類について提示日に有効なもの、有効期間の無い本人確認書類については、提示日の6月以内に作成されたもの	免許証学生証保険証住民基本台帳カード外国人登録証明書旅券・パスポートその他官公庁から発行された書類等

※印は必須項目です。

入力された内容をご確認の上、「印刷用画面」ボタンを押してください。
入会申込書の個人情報は厳重に管理し、当店での身分照会以外には使用しません。